Formulaire - Jessica BRAIL naturopathe

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Ce formulaire est à remplir avant notre premier rendez-vous

Votre nom*

Votre numéro de téléphone*

Votre prénom*

Antécédents médicaux & traitement/compléments alimentaires

Accidents / Opérations ?

Suivez-vous un traitement médical ? Si oui pour quel motif ?

Prenez-vous des compléments alimentaires ?

Système immunitaire

Etes-vous souvent malade ?

Avez-vous des allergies ? Un traitement ?

Quelle est la fréquence à laquelle vous prenez des antibiotiques ?

Thyroïde:

Souffrez-vous de :

fatigue, tension trop basse ou trop haute

frilosité

état dépressif, trouble du sommeil

difficulté à perdre ou prendre du poids

ballonnement constipation, estomac gonflé

mauvais retour veineux, oedèmes des yeux, maux de tête

diminution de la concentration

chute de cheveux, peau sèche, ongle cassant

douleurs prémenstruelle, fausse couche, fertilité diminuée

Système digestif

Avez-vous des troubles digestifs tels que :

Reflux gastrique

Ballonnement

Gaz

Langue chargée

Nausée – écœurement

Constipation

Allez-vous à la selle tous les jours ?*

Oui

Non

Combien de fois par jour ?

Combien de fois par semaine ?

Diarrhée

Sphère gynéco

Si genre féminin

Avez-vous un cycle régulier ?

Combien de jour ? (25-28-30-35 jours)

Est-il abondant / douloureux ?

SPM ? (Syndrome Pré Menstruel = douleurs à la poitrine, irritabilité, troubles digestifs...)

Quelles contraceptions utilisez-vous ? Depuis quand ?

Êtes-vous atteinte d’endométriose/adénomyose ? Si oui merci de décrire vos symptômes, vos douleurs et leurs fréquences.

Avez-vous le syndrome des ovaires polykystiques ?

Sujette aux mycoses ? Vaginose ?

Système urinaire

Faites-vous des cystites / infection urinaire?

Problème de vessie / reins ?

Peau

Avez-vous de l’acné ? Si l’acné est votre motif de consultation, expliquez-moi sa fréquence, son état (inflammatoire, micro-kystes...), zone (menton, joue, front, dos, poitrine...). Votre parcours (dermatologue, traitement), votre routine peau. Si l’acné fluctue durant les cycles soyez précis(e) 😉

D’eczéma ?

De psoriasis ?

Autres ?